姓 Surname 名 First Name 性別 Sex 男 Male 女 Female 出生日期 Date of Birth 職業 Occupation 電話 Mobile 郵寄地址 Address 電郵地址 Email 身高 Height 體重 Weight 藥物敏感 Any allergy on drugs? 是 Yes 否 No   如有,請說明: If yes, what drugs? 你認為自己的牙色屬於哪種呢? What kind of colored teeth do you have? 潔白 White 偏黃 Yellow   牙漬 Stained Teeth 四環素牙齒Tetracycline affected teeth 在過往你有否曾用過美白牙齒產品呢? Have you ever used any teeth whitening products? 有 Yes 沒有 No   如有, 產品名稱是 if yes, what is the products